Fallbeispiel Allergie: Allergiediagnostik und -therapie in der Facharztpraxis

Hauttest zum Aufspüren von AllergienAllergologen und Fachärzte die Allergiker behandeln, bekommen seit Januar 2009 ihre Leistungen nur noch mit einem lächerlich geringen Betrag entgolten. Wie umfangreich die Diagnostik von Allergien und deren Behandlung ist, lässt sich am nachfolgenden Fallbeispiel erkennen.

Warum das Budget zur Diagnostik und Therapie von Allergien so radikal gekürzt wurde, kann man nur erahnen. Die Zahl der Allergiker ist in den letzten Jahren rapide gestiegen. Wissenschaftler weltweit machen dafür in erster Linie auch Luftverschmutzung,  Schadstoffbelastung in Innenräumen und belastete Nahrung verantwortlich.

Beispiel einer 32-jährigen Allergikerin

1. Termin: Anamnese in einem ausführlichen Arztgespräch

Frau B. H. aus F., 32 Jahre, hat seit mehreren Jahren leichten Heuschnupfen. Im Frühjahr 2009 traten massiv verstärkte Symptome auf, im April erstmals auch Husten und Atemnot. Seit diesem Jahr verträgt Frau H. zudem keine Äpfel und Nüsse mehr. Sie reagiert nach dem Genuss dieser Lebensmittel mit Juckreiz im Mund.

Die Patientin erhält einen neuen Termin für einen Allergietest und soll davor mindestens vier Tage keine antiallergischen Medikamente (Antihistaminika) einnehmen.

2. Termin: Pricktestung

Der Hauttest ergibt Sensibilisierungen gegen Baumpollen, schwächer auch gegen Gräser- und Roggenpollen. Eine erneute Testung mit Allergenen aus verschiedenen Baumpollen weist starke Sensibilisierungen gegen Erle, Hasel, Birke, Buche und Eiche nach.

Um die klinisch relevanten Allergene einzugrenzen, erhält Frau H. drei neue Termine.

3., 4. und 5. Termin: nasale Provokationstests und ausführliches Arztgespräch

An jeden dieser Termine wird ein nasaler Provokationstest (Einatmen jeweils eines Allergens pro Nasenloch) mit Erle und Hasel, Birke und Buche, Eiche und Histamin (Positivkontrolle) durchgeführt.

Während des 5. Termins führt der Allergologe ein ausführliches Gespräch mit Frau H. und klärt sie über die Befunde auf: Es besteht eine starke Allergie gegen Birke und Hasel. Vor allem die Birkenpollen sind problematisch, denn Frau H. zeigte in der Birkenpollensaison bereits Symptome eines oralen Allergiesyndroms (Kreuzallergie auf Äpfel und Nüsse) und reagierte auf Birkenpollen mit Asthmasymptomen (Husten und Atemnot). Es ist zu befürchten, dass sich zusätzlich zum Heuschnupfen ein Asthma bronchiale entwickelt (Etagenwechsel). Zudem wurden bei Frau H. Sensibilisierungen gegen Gräser- und Roggenpollen festgestellt, die bisher jedoch noch keine Symptome verursachten.

Der Allergologe rät Frau H. zu einer spezifischen Immuntherapie (SIT, Hyposensibilisierung) um die Symptome während der Pollensaison zu bekämpfen und Asthma sowie weitere Sensibilisierungen bzw. Allergien zu verhindern. Er erläutert die Vor- und Nachteile der Therapie und gibt Frau H. Bedenkzeit für ihre Entscheidung.

6. Termin: Arztgespräch

Die Patientin klärt letzte Fragen zur geplanten SIT und entscheidet sich für die Behandlung. Sie erhält ein Rezept, so dass das Allergen-Präparat bestellt werden kann.

7.-13. Termin: Beginn der spezifischen Immuntherapie

Es folgen im wöchentlichen Abstand sieben weitere Termine für die Aufdosierung des Allergen-Präparates. Die Injektionen werden vom Arzt durchgeführt. Dazu erfolgt jeweils ein kurzes Arztgespräch. Frau H. wartet außerdem nach der Injektion eine halbe Stunde in der Praxis, um sicherzustellen, dass sie die Allergeninjektion gut verträgt.

Folgetermine: 3-jährige spezifische Immuntherapie

Frau H. erhält nach der Aufdosierungsphase jeden Monat eine Erhaltungsdosis des Allergen-Präparats mit jeweils anschließender 30-minütiger Wartezeit in der Praxis.

Erläuterungen

Die seit dem 1. Januar 2009 geltende Honorarreform für Vertragsärzte legt Regelleistungsvolumen (RLV) fest: einen maximalen Betrag, den der Arzt pro Patient erhält – unabhängig davon, welche Behandlung erforderlich ist und wie häufig der Patient den Arzt aufsuchen muss. Hautärzte erhalten beispielsweise im Bundesdurchschnitt pro Quartal maximal ca. 17 Euro (5,67 Euro monatlich) und HNO-Ärzte pro Quartal maximal ca. 30 Euro (10 Euro monatlich).

Der oben geschilderte Fall einer Patientin mit Heuschnupfen und Asthma-Symptomen ist ein typischer Krankheitsfall. Ähnlich wie Frau H. geht es nach Schätzungen des Ärzteverbandes Deutscher Allergologen (ÄDA) etwa 20 Millionen Menschen, die in Deutschland an einer Atemwegsallergie wie Heuschnupfen oder Asthma leiden.

Es waren insgesamt 13 Termine mit ausführlichen Arztgesprächen und mehreren Untersuchungen/Testungen erforderlich, um eine genaue Diagnose zu stellen und eine geeignete Behandlung einzuleiten. Die allergologische Diagnostik und der Beginn der spezifischen Immuntherapie zur ursächlichen und langfristigen Bekämpfung der Allergieursache fand statt im 2. Quartal 2009 von April bis Juni.

Der behandelnde Allergologe erhielt in Hessen als Hautarzt für das 2. Quartal 2009 ein Regelleistungsvolumen von 14,92 Euro pro Patient. Damit sollte die komplette hautärztliche Behandlung der Patientin im Zeitraum von drei Monaten abgedeckt sein – einschließlich der allergologischen Diagnostik und Therapie, also auch alle oben genannten Leistungen: ein unmögliches Unterfangen.

Für das 3. Quartal 2009 legte die Kassenärztliche Vereinigung Hessen das Regelleistungsvolumen für Hautärzte übrigens auf 13,50 Euro fest. Damit sollen alle fachärztlichen Sonderleistungen, einschließlich der kompletten allergologischen Versorgung eines Patienten, für drei Monate abgedeckt sein. Allein die Praxisunkosten betragen in Hessen etwa 20 Euro pro Patient und Quartal.

Viele Allergologen in einer ähnlichen Situation sehen mit Besorgnis, dass sie ihren Allergiepatienten wegen der fehlenden Kostendeckung die kausal wirkende und von der WHO als Allergie-Impfung empfohlene Immuntherapie nicht mehr ermöglichen können.

Aus dem gleichen Grund müssen Ärzte auf die Durchführung von nasalen Provokationstests verzichten, obwohl sie bei Heuschnupfen nur damit eine klinisch relevante Allergie eindeutig nachweisen können. Denn Hauttestungen fallen auch bei Sensibilisierungen gegen Allergene, die zu keinen Beschwerden führen, positiv aus. Somit ist das in dem Fallbeispiel korrekte Vorgehen des Allergologen zugunsten einer eindeutigen Diagnose vor Beginn der spezifischen Immuntherapie doch nicht mehr typisch.

Die Benachteiligung von Patienten mit allergischen Erkrankungen setzt sich fort in der Regelung, dass schon jetzt ein Heuschnupfenpatient für antiallergische Medikamente wie z.B. Antihistaminika selbst aufkommen muss.

Literatur: Ärzteverband Deutscher Allergologen, Fallbeispiel – Akuter Allergie-Notstand, 6. August 2009


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